al solicitar la mediación se debe incluir estos datos

 MATERIAS A MEDIAR

 

Materias                                  :  

(Alimentos, Relación Directa y Regular o Cuidado Personal).

 

ANTECEDENTES SOLICITANTE

 

Nombre                                  :

Rut                                         :

Domicilio                                :

Comuna                                  :

Teléfono / email                     :

 

ANTECEDENTES SOLICITADO

 

Nombre                                  :

Rut                                         :

Domicilio                                :

Comuna                                  :

Teléfono / email                     :

 

ANTECEDENTES DE LOS MENORES

 

Nombre                                  :

Rut                                         :

Domicilio                                :

Comuna                                  :

 

Nombre                                  :

Rut                                         :

Domicilio                                :

Comuna                                  :

 

PROCESOS ANTERIORES

 

Hay sentencia anterior            :

Hay mediación anterior          :

Antecedentes V.Intrafamiliar :

 

 

PREFERENCIA DEL CLIENTE PARA CITAR

 

Día de  la semana y horario    :